Was deckt die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland ab?

Die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland, auch GKV genannt, übernimmt notwendige Behandlungen bei Ärzten, Notfallversorgung, stationäre Behandlungen, Operationen, den Großteil der Laboruntersuchungen, viele Vorsorgeuntersuchungen, verschreibungspflichtige Medikamente sowie Schwangerschaft und Geburt. Es handelt sich jedoch nicht um eine unbegrenzte Versicherung: Ein Teil der Leistungen ist mit einer Zuzahlung verbunden, manche Behandlungen sind nur bei medizinischer Indikation möglich, und Komfort- oder kosmetische Leistungen müssen in der Regel selbst bezahlt werden.

Der folgende Text hilft dabei zu verstehen, was man von der gesetzlichen Krankenversicherung erwarten kann, welche Kosten selbst für versicherte Patienten anfallen und wann es sinnvoll ist, sich vorab bei der Krankenkasse nach der Kostenübernahme zu erkundigen.

Wie funktioniert die GKV?

In Deutschland besteht eine Krankenversicherungspflicht. Ohne Versicherungspolice ist es schwierig, sich regelmäßig medizinisch versorgen zu lassen, und eine Notfall- oder stationäre Behandlung kann sehr teuer werden. Weitere Informationen zu den Risiken finden Sie im Artikel „“ zum Thema fehlende Versicherung unter.

In Deutschland gibt es zwei Hauptsysteme:

• staatliche Krankenversicherung GKV;
• private Krankenversicherung (PKV).

Arbeitnehmer mit einem Einkommen unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze bleiben in der Regel in der GKV. Im Jahr 2026 liegt diese Grenze bei 77.400 Euro brutto pro Jahr. Liegt das Einkommen über dieser Grenze, kann die Person unter bestimmten Voraussetzungen in die PKV wechseln oder freiwillig in der GKV verbleiben. Selbstständige, Studierende, Rentner und Familienangehörige des Versicherten unterliegen gesonderten Regelungen.

Die GKV funktioniert nach dem Sachleistungsprinzip: Der Patient legt seine Versicherungskarte vor, und der Arzt oder die Klinik rechnet direkt mit der Krankenkasse ab. Der Patient zahlt nur die gesetzlich festgelegten Zuzahlungen oder Leistungen, die nicht im Leistungsumfang enthalten sind.

Was gehört zum Grundschutz?

Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt Behandlungen, die als ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich gelten. In der Praxis bedeutet das: Ist eine Leistung medizinisch notwendig und in den Regeln der GKV vorgesehen, erhält der Patient sie über einen Arzt, ein Krankenhaus oder einen anderen zugelassenen Leistungserbringer.

Bereich	Was die GKV in der Regel übernimmt	Was oft separat bezahlt werden muss
Ärzte	Termine beim Hausarzt, Kinderarzt, Fachärzten und Psychotherapeuten mit GKV-Zulassung	Termine bei Privatärzten ohne Kassenzulassung, beschleunigte private Konsultationen
Notfallversorgung	Rettungsdienst, Notaufnahme, dringende Behandlung	Unbegründete Einsätze oder private Zusatzleistungen können zu Kosten führen
Krankenhaus	Behandlung im Standardzimmer, medizinisch indizierte Operationen	Einzelzimmer, Wahl des Chefarztes, Zusatzleistungen
Medikamente	verschreibungspflichtige Arzneimittel (rotes Rezept)	teilweise Zuzahlungen, nicht erstattungsfähige Arzneimittel, rezeptfreie Medikamente in den meisten Fällen
Zahnmedizin	Grundversorgung, Vorsorge, Teil der Kosten für Zahnersatz	teure Materialien, Implantate, erweiterte ästhetische Behandlungen
Vorsorge	anerkannte Vorsorgeuntersuchungen, Screenings, Impfungen gemäß den Empfehlungen der STIKO	zusätzliche Untersuchungen ohne medizinische Indikation, viele IGeL

Eine detaillierte Beschreibung des Systems finden Sie im Artikel „“ über GKV und PKV unter. Wenn Sie die Krankenkasse wechseln möchten, lesen Sie unter , wie der Wechsel zu einer anderen Krankenkasse abläuft:.

Zuzahlungen: Wo der Patient selbst zahlen muss

Auch bei der GKV gibt es gesetzliche Zuzahlungen. Die häufigsten Beispiele:

• verschreibungspflichtige Medikamente: in der Regel 10 % des Preises, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro, jedoch nicht mehr als die tatsächlichen Kosten des Medikaments;
• Stationärer Aufenthalt: 10 Euro pro Tag, maximal für 28 Tage im Kalenderjahr;
• Heilmittel, zum Beispiel Physiotherapie: in der Regel 10 % der Kosten plus 10 Euro pro Rezept;
• Hilfsmittel, zum Beispiel bestimmte orthopädische Hilfsmittel: Die Zuzahlung hängt von der Art des Hilfsmittels und den Verträgen der Krankenkasse ab;
• bestimmte Fahrtkosten: nur bei Erfüllung der Voraussetzungen und oft mit Zuzahlung.

Für Erwachsene gilt eine jährliche Belastungsgrenze: Nach Erreichen der gesetzlich festgelegten Belastungsgrenze kann eine Befreiung von weiteren Zuzahlungen beantragt werden. Für Menschen mit schweren chronischen Erkrankungen liegt die Grenze niedriger. Die konkrete Berechnung hängt vom Familieneinkommen, der Familienzusammensetzung und dem anerkannten Status der chronischen Erkrankung ab.

Wenn die Leistung nicht in der GKV enthalten ist

Wenn ein Arzt eine Leistung als IGeL oder private Zusatzleistung anbietet, ist es wichtig, die Einwilligung nicht automatisch zu unterschreiben. Prüfen Sie drei Dinge:

1. Liegt eine medizinische Indikation vor und wird die Leistung bei Vorliegen dieser Indikation von der GKV übernommen?
2. Kann man einen schriftlichen Kostenvoranschlag und eine Erklärung erhalten, warum die Leistung kostenpflichtig ist?
3. Übernimmt Ihre Krankenkasse die Kosten im Rahmen der Satzungsleistungen oder über ein Bonusprogramm?

Wenn eine Leistung wichtig ist, aber nicht zum Grundschutz gehört, hilft manchmal eine private Zusatzversicherung: eine Zahnzusatzversicherung für die Zahnbehandlung, eine Krankenhauszusatzversicherung für stationäre Aufenthalte sowie separate Policen für Brillen oder alternative Medizin. Vor dem Abschluss sollte man sich über Ausschlüsse, Wartezeiten und Leistungsgrenzen informieren.

Ärzte und Fachärzte

Mit der GKV kann man Ärzte aufsuchen, die mit den gesetzlichen Krankenkassen zusammenarbeiten. In der Regel geht man zunächst zum Hausarzt und erhält dann bei Bedarf eine Überweisung an einen Facharzt. Formal nehmen viele Fachärzte auch ohne Überweisung Patienten an, aber die Überweisung hilft bei der Terminvergabe und den Formalitäten.

Es ist sinnvoll, sich im Voraus zu erkundigen:

• ob die Praxis Patienten mit gesetzlicher Krankenversicherung aufnimmt;
• ob eine Überweisung erforderlich ist;
• Welche Unterlagen sind mitzubringen: elektronische Gesundheitskarte, Medikamentenliste, Laborergebnisse;
• ob die vorgeschlagene Behandlung von der GKV übernommen wird oder als Selbstzahler-Leistung abgerechnet wird.

Weitere Informationen zu Terminvereinbarung und Behandlung: – Wie man in Deutschland einen Arzttermin bekommt.

Notfallversorgung

Bei Lebensgefahr oder einem schweren, plötzlichen Gesundheitszustand wählen Sie die Nummer 112. Dies gilt beispielsweise bei starken Brustschmerzen, einem Schlaganfall, einer schweren Verletzung, Bewusstlosigkeit oder akuter Atemnot. Bei einer dringenden, aber nicht lebensbedrohlichen Situation ist oft der ärztliche Bereitschaftsdienst unter der Nummer 116117 die richtige Anlaufstelle.

Die GKV übernimmt die notwendige Notfallversorgung. Doch die Wahl des Weges ist wichtig: Die Notaufnahme ist kein Ersatz für einen regulären Arztbesuch bei leichten Beschwerden, und ein unbegründeter Rettungsdienst-Einsatz kann zu Fragen hinsichtlich der Notwendigkeit der Kosten führen. Weitere Informationen finden Sie unter sowie unter zur Funktionsweise des Rettungsdienstes.

Krankenhaus, Operationen und Rehabilitation

Eine stationäre Behandlung wird übernommen, wenn sie von einem Arzt verordnet wurde oder dringend erforderlich ist. Die Kostenübernahme umfasst die notwendige Operation, die Unterbringung im Normalzimmer, Medikamente, Verpflegung und Pflege. Für den Krankenhausaufenthalt zahlen Erwachsene eine festgelegte Zuzahlung pro Tag, sofern keine Befreiung vorliegt.

Die GKV ist nicht verpflichtet, Komfortleistungen zu übernehmen: Einzel- oder Zweibettzimmer nach Wunsch, Chefarztbehandlung, erweiterte Serviceleistungen. Für solche Optionen wird eine separate Krankenhauszusatzversicherung in Anspruch genommen oder die Kosten selbst getragen.

Eine Rehabilitation kann von der GKV, der Rentenversicherung oder einem anderen Kostenträger übernommen werden. Wer genau dafür aufkommt, hängt vom Ziel der Rehabilitation ab: Wiederherstellung der Gesundheit, Verhinderung einer Behinderung, Wiedererlangung der Erwerbsfähigkeit.

Untersuchungen, Diagnostik und Vorsorge

Laboruntersuchungen, Ultraschall, Röntgen, CT oder MRT werden übernommen, wenn der Arzt sie für medizinisch notwendig erachtet und im Rahmen der GKV verordnet. Untersuchungen „nur für den Fall“, die ohne medizinische Indikation erfolgen, können kostenpflichtig sein.

Die Vorsorge in der GKV umfasst festgelegte Vorsorgeuntersuchungen für Kinder und Erwachsene, alters- und risikobasierte Vorsorgeuntersuchungen sowie Impfungen gemäß den Empfehlungen der STIKO. Verschiedene Krankenkassen bieten zusätzliche Programme an: Prämien für Vorsorgeuntersuchungen, teilweise Kostenerstattung für Sportkurse, erweiterte Vorsorgeuntersuchungen. Diese Prämien sind nicht bei allen Kassen gleich, daher sollten Sie die Bestimmungen der jeweiligen Krankenkasse beachten.

Weitere Informationen zu Impfungen: Impfungen für Kinder und Erwachsene.

Medikamente und Rezepte

Verschreibungspflichtige Medikamente werden in der Regel auf Basis eines roten Rezepts oder per eRezept ausgegeben und von der GKV mit einer Zuzahlung des Patienten erstattet. In der Apotheke kann ein Medikament im Rahmen eines Rabattvertrags ausgegeben werden, d. h. ein Generikum mit demselben Wirkstoff, sofern der Arzt einen Austausch nicht ausgeschlossen hat.

Rezeptfreie Arzneimittel für Erwachsene müssen meist selbst bezahlt werden. Ausnahmen sind bei Kindern, bestimmten Diagnosen und einzelnen Präparaten möglich, sofern dies in den Bestimmungen vorgesehen ist.

Nützliche Informationen:

• – Wie Apotheken in Deutschland funktionieren;
• Arten von Rezepten und die Kostenübernahme für Arzneimittel.

Zahnmedizin und Kieferorthopädie

Die GKV übernimmt die zahnärztliche Grundversorgung: Untersuchungen, Kariesbehandlung, Zahnentfernung sowie medizinisch notwendige Zahnfleischbehandlungen. Für Zahnersatz gilt der Festzuschuss: Die Krankenkasse übernimmt einen festen Anteil der Standardversorgung, der Rest hängt vom gewählten Behandlungsplan und den verwendeten Materialien ab.

Regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen tragen dazu bei, den Zuschuss für Zahnersatz über das Bonusheft zu erhöhen. Implantate, Keramik, aufwendige ästhetische Behandlungen und viele Komfortoptionen erfordern in der Regel einen erheblichen Eigenanteil.

Kieferorthopädische Behandlungen bei Kindern werden übernommen, wenn eine ausreichende medizinische Notwendigkeit vorliegt. Bei Erwachsenen werden kieferorthopädische Behandlungen in der Regel nur in begrenzten Fällen übernommen, beispielsweise bei schweren Kieferfehlstellungen und chirurgischen Eingriffen.

Weitere Informationen: Zahnbehandlung in Deutschland und Zahnzusatzversicherung.

Sehkraft, Brillen und Hilfsmittel

Brillen und Kontaktlinsen für Erwachsene werden von der GKV nur bei bestimmten medizinischen Voraussetzungen und starken Sehstörungen übernommen. Für Kinder und Jugendliche ist der Leistungsumfang größer, hängt aber ebenfalls von den Vorschriften und der ärztlichen Verordnung ab.

Hilfsmittel, zum Beispiel Hörgeräte, Orthesen, Gehhilfen oder Kompressionsstrümpfe, werden übernommen, sofern sie verordnet wurden und eine medizinische Notwendigkeit besteht. Oft gilt ein Festbetrag oder ein Vertragsmodell, weshalb bei einem teureren Modell ein Eigenanteil anfallen kann.

Krankschreibung und Krankengeld

Ein Arbeitnehmer, der erkrankt ist und eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vorlegt, erhält in der Regel zunächst eine Lohnfortzahlung vom Arbeitgeber. Nach Ablauf einer festgelegten Frist kann bei längerer Krankheit Krankengeld von der GKV hinzukommen. Die Einzelheiten hängen vom Beschäftigungsstatus, dem Versicherungsstatus und dem ärztlichen Attest ab.

Die praktischen Abläufe werden hier beschrieben: Krankschreibung in Deutschland.

Schwangerschaft, Geburt und Familie

Die GKV übernimmt die Schwangerschaftsvorsorge, Standarduntersuchungen, die Entbindung im Krankenhaus oder bei zugelassenen Fachkräften, die Nachsorge sowie einen Teil der Leistungen einer Hebamme. Zusätzliche Untersuchungen ohne medizinische Indikation können als kostenpflichtige Leistungen angeboten werden.

Kinder, Ehepartner und eingetragene Lebenspartner können in die beitragsfreie Familienversicherung aufgenommen werden, sofern die Voraussetzungen hinsichtlich Wohnsitz, Einkommen und des Fehlens einer anderen Pflichtversicherung erfüllt sind. Weitere Informationen: Familienversicherung in der GKV.

Verwandte Themen:

• Schwangerschaft und Geburt;
• Behandlung von Unfruchtbarkeit und IVF;
• Mutterschutz und-Beihilfen.

Behinderung, Pflege und Unterstützung

Bei einer Behinderung oder einer Langzeiterkrankung kann die GKV die Behandlung, Hilfsmittel, häusliche Pflege bei medizinischer Indikation und einen Teil der Rehabilitation übernehmen. Viele Vergünstigungen, Pflegeleistungen und soziale Unterstützung werden jedoch über andere Systeme abgewickelt: Pflegeversicherung, Rentenversicherung, Sozialamt oder Integrationsamt.

In einer komplexen Situation ist es daher ratsam, die Unterlagen zusammenzustellen und zu klären, welcher Kostenträger für die jeweilige Leistung aufkommt. Den allgemeinen Ablauf finden Sie im Artikel „: Rechte und Vergünstigungen für Menschen mit Behinderung“ unter.

So prüfen Sie die Kostenübernahme vor einer Behandlung

Gehen Sie vor einer kostspieligen Behandlung oder einer Ihnen unbekannten Leistung wie folgt vor:

1. Bitten Sie den Arzt, die Diagnose, die medizinische Notwendigkeit und den Leistungscode anzugeben.
2. Fragen Sie nach, ob die Behandlung als Kassenleistung oder als private Leistung erbracht wird.
3. Wenn es um eine private Bezahlung geht, bitten Sie um eine schriftliche Kostenaufstellung.
4. Stellen Sie vor Beginn der Behandlung einen Antrag bei der Krankenkasse, insbesondere wenn es sich um hohe Kosten handelt.
5. Bewahren Sie die schriftliche Antwort der Krankenkasse und alle Überweisungen auf.

Dies ist besonders wichtig für Zahnbehandlungen, Rehabilitation, Hilfsmittel, planmäßige Operationen, IVF, Behandlungen im Ausland und Leistungen, die der Arzt als IGeL bezeichnet.

Kurzes Fazit

Die GKV in Deutschland deckt die medizinische Grundversorgung ab: Ärzte, indizierte Diagnostik, Notfallversorgung, Krankenhausaufenthalte, verschreibungspflichtige Medikamente, zahnärztliche Grundversorgung, Schwangerschaft und einen Teil der Vorsorge. Die wichtigsten Einschränkungen betreffen Zuzahlungen, den „angemessenen und wirtschaftlichen“ Behandlungsstandard, kosmetische Leistungen, den Komfort im Krankenhaus sowie Zusatzprogramme der jeweiligen Krankenkasse. Ist eine Behandlung kostspielig oder nicht standardmäßig, sollte man sich vorab eine schriftliche Bestätigung der Kostenübernahme einholen.